MUDr. Ivana Borovková
praktický lékař pro děti a dorost
Uzdravuje.cz
Úvodní stránka
Fotogalerie
Dokumenty ke stažení
Důležitá oznámení
Očkování
Rady
Napište nám
Dovolená
Žádost o registraci pacienta k lékaři
Pacient
Jméno:
Nutno vyplnit jméno
Příjmení:
Nutno vyplnit příjmení
Rodné číslo (datum narození):
Vyplňte rodné číslo bez lomítka nebo datum narození
Pacient je:
Novorozenec
Nezletilý
Svéprávný
Zástupce pacienta
Jméno:
Nutno vyplnit jméno
Příjmení:
Nutno vyplnit příjmení
Vztah k pacientovi:
Nutno vyplnit vztah k pacientovi
Kontakty pacienta (zástupce)
Telefon:
Vyplňte pouze číslice
E-mail:
Vyplňte platný email
Bydliště
Ulice a číslo:
Nutno vyplnit ulici a číslo
Obec:
Nutno vyplnit obec
PSČ:
Vyplňte platné PSČ bez mezer
Zdravotní pojišťovna
Druh zdravotního pojištění:
Pacient nepojištěn
Všeobecné
Smluvní (cizinci mimo EU)
Cestovní (turisté mimo EU)
Mezistátní (v rámci EU)
Název pojišťovny:
000 - Žádná pojišťovna
111 - Všeobecná zdravotní pojišťovna
201 - Vojenská zdravotní pojišťovna
205 - Česká průmyslová zdravotní pojišťovna
207 - Oborová zdravotní pojišťovna bank a stavebnictví
211 - Zdravotní pojišťovna Ministerstva vnitra ČR
999 - Jiná pojišťovna
Dosavadní registrující lékař
Jméno:
Nutno vyplnit jméno lékaře
Příjmení:
Nutno vyplnit příjmení lékaře
Ulice a číslo:
Nutno vyplnit ulici a číslo domu ordinace
Obec:
Nutno vyplnit obec ordinace
Poznámka
Toto pole ponechte prosím nevyplněné: